Мочекаменная болезнь — это присутствие в мочевых путях нерастворимых конкрементов, возникающих в результате осаждения химических веществ, содержащихся в моче, когда их концентрация превышает предел растворимости. Основные факторы, способствующие образованию конкрементов в мочевыводящей системе:

1) высокая концентрация в моче литогенных соединений, таких как оксалаты, кальций, фосфаты, мочевая кислота, цистин;

2) задержка мочи;

3) инфекция мочевыводящих путей (ИМП). Большинство конкрементов образовано из оксалата кальция, реже из фосфатов кальция, уратов, струвита и цистина. Этиология и патогенез основных форм почечнокаменной болезни →табл. 14.6-1. Конкременты могут образоваться в разных отделах мочевых путей, чаще всего в чашечках или почечной лоханке и перемещаются в мочеточник и мочевой пузырь, где могут увеличиваться или будут выведены с мочой. Иногда достигают значительных размеров, заполняют всю почечную лоханку с чашечками (коралловидные камни) и приводят к повреждению почки.

Типичным симптомом является почечная колика — от сильной, нестерпимой боли в поясничной области, с иррадиацией к лонному сочленению, внешним половым органам и внутренней поверхности бедер до невыраженных болей в пояснице (тогда ее не называют коликой); если заблокирована уретра — боль в надлобковой области. Боль возникает, когда конкремент проталкивается через узкий просвет мочеточника, вызывая нефизиологический его спазм. Может сопровождаться тошнотой и рвотой, позывами к мочеиспусканию и учащённым мочеиспусканием с малым количеством мочи, ознобом и лихорадкой (если сосуществует ИМП), даже гипотензией и обмороком (при очень сильной боли), иногда гематурией. При физикальном осмотре: болезненность в области почки на стороне колики (резко положительный симптом поколачивания (Пастернацкого) и повышенное напряжение мышц на больной стороне. Боль стихает после разблокирования оттока мочи (перемещение конкремента к мочевому пузырю и спонтанная эвакуация). В ≈50% случаев почечнокаменная болезнь имеет рецидивирующее течение.

Консервативное лечение почечной колики

Кратковременное купирование сильной боли

1. Метамизол натрия до 1,0 г в/в.

2. НПВП в/в или в/м, напр., кетопрофен 100 мг или диклофенак 75 мг; сходная эффективность с опиоидами в купировании сильной колики, кроме того снижают отек и воспалительную реакцию вокруг заблокированного конкремента, что может способствовать его перемещению к мочевому пузырю.

3. Опиоиды при неэффективности предыдущих препаратов:

1) петидин 50–100 мг в/м или в/в;

2) трамадол 100 мг в/в или в/м;

3) сульфат морфина 2–5 мг в/в (в случае необходимости повторить) или 10 мг в/м, или п/к каждые 4 часа.

4. Релаксанты гладких мышц мочеточника, как правило, в качестве дополнения к метамизолу натрия, опиоидам или НПВП:

1) дротаверин 40–80 мг в/м, в/в или п/о;

2) гиосцин 20 мг в/в, в/м, п/о или ректально, также комбинированные препараты с парацетамолом или метамизолом;

3) оксифенониум 5–10 мг п/о;

4) папаверин п/к или в/м 40–120 мг или медленно в/в макс. 40 мг; ректально суппозитории.

Кратковременное купирование более слабой боли

1. Метамизол натрия 0,5 г разовая доза.

2. НПВП п/o или ректально, напр. кетопрофен 50–100 мг, ибупрофен 600–800 мг, диклофенак 50–100 мг, напроксен 500–750 мг (препараты →табл. 16.12-1).

3. Кодеин, комбинированные препараты с парацетамолом, ацетилсалициловой кислотой или ибупрофеном.

4. Релаксанты гладких мышц мочеточника →см. выше.

Рецидивирующая почечная колика и большая вероятность элиминации конкремента

Если конкремент имеет диаметр <10 мм, его самостоятельную элиминацию можно облегчить и ускорить, а также уменьшить необходимость употребления болеутоляющих препаратов, применяя (обычно до 2–3 нед.) лекарства, расслабляющие мышцу мочеточника или тормозящие его перистальтику (нифедипин 10–20 мг/сут., тамсулозин 0,4 мг/сут.), а также препараты, снижающие местную воспалительную реакцию с отёком слизистой оболочки (ГКС, напр. преднизолон 10 мг/сут.).

Показания к срочной урологической консультации или госпитализации

1) сопутствующая лихорадка и симптомы ИМП;

2) олигурия или анурия, для временного восстановления потока мочи;

3) фармакологическое лечение не приводит к ликвидации боли, особенно когда конкремент имеет диаметр ≥5 мм, либо появляются тошнота и рвота.

Инвазивное лечение почечнокаменной болезни

1. Экстракорпоральная литотрипсия (ДУВЛ [ESWL]): раздробление почечных и мочеточниковых конкрементов ударными волнами, которые генерируются экстракорпорально (электрогидравлически, электромагнитно или пьезоэлектрически). Вмешательство с применением аналгоседации, как правило, амбулаторно. Противопоказания: беременность, геморрагический синдром (у пациентов, принимающих антикоагулянтные и антитромбоцитарные препараты, необходима их временная отмена), плохо контролируемая артериальная гипертензия; необходима большая осторожность у пациентов с кардиостимулятором или аневризмой брюшной аорты.

2. Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ [PCNL]): удаление конкремента из почки или верхнего отдела мочеточника при помощи эндоскопа (нефроскопа), введенного непосредственно в чашечно-лоханочную систему.

3. Уретерореноскопия с литотрипсией (УРСЛ [URSL]): удаление конкремента при помощи уретерореноскопа (эндоскопа, введённого через уретру и мочевой пузырь в мочеточник).

4. Операционное удаление конкремента, исключительно редко — целой почки.