Болезнь Шагаса – это инфекционное заболевание, вызываемое Trypanosoma cruzi, которое передаётся при укусах триатомовых клопов либо, значительно реже, при употреблении сока сахарного тростника или пищи, зараженных инфицированными насекомыми или их фекалиями, трансплацентарно от инфицированной матери плоду либо при переливании крови или пересадке органов от инфицированного донора. Симптомы начинаются после укуса триатомового (Triatominae) клопа, обычно с поражения кожи или одностороннего периорбитального отека, затем прогрессируют до лихорадки, выраженного недомогания, генерализованного увеличения лимфатических узлов и гепатоспленомегалии, несколько лет спустя у некоторых пациентов развивается хроническая кардиомиопатия, мегаэзофагус или мегаколон. У многих инфицированных заболевание не развивается. У пациентов со СПИДом возможно поражение кожи и мозга. Диагноз ставится по обнаружению трипаносом в периферической крови или в пунктатах из зараженных органов. Анализы на антитела чувствительны и могут быть полезны. Лечение – нифуртимокс или бензнидазол.

T. cruzi передается триатомовыми клопами (клопы-убийцы, поцелуйные клопы или конусоносные клопы) в Южной и Центральной Америке, Мексике и очень редко в США. К носителям, помимо людей, относятся домашние собаки, опоссумы, броненосцы, крысы, еноты и многие другие животные. Значительно реже T. cruzi передаётся при употреблении в пищу зараженных инфицированными триатомовыми клопами или их испражнениями тростникового сока или пищи, трансплацентарно от инфицированной матери плоду либо при переливании крови или трансплантации органов от инфицированного донора.

Во всем мире приблизительно 8 миллионов человек хронически инфицированы T. cruzi. Большинство проживает в Латинской Америке, но около 300 тысяч из них, инфицированных в свое время в Латинской Америке, в настоящее время проживают в США; другие – в Европе или других местах. Частота инфицирования T. cruzi в Латинской Америке сокращается благодаря улучшению условий быта, скринингу доноров крови и органов и другим мерам контроля.

Патофизиология
Болезнь Шагаса распространяется, когда поцелуйный клоп кусает инфицированного человека или животное, а затем кусает другого человека. При укусе зараженные клопы на коже откладывают экскременты, содержащие метациклические трипомастиготы. Они проникают в организм человека через ранку укуса, конъюнктиву или слизистые оболочки. Паразиты фагоцитируются макрофагами и внутри их превращаются в амастиготы, которые размножаются делением. Амастиготы развиваются в трипомастиготы, выходят в кровоток, с которым разносятся в другие ткани. Обычно поражаются клетки ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), миокарда, мышц и нервной системы.

Клинические проявления
Болезнь Шагаса может протекать в трех стадиях:

Острая

Латентная (бессимптомная)

Хроническая

Острая инфекция может протекать в латентной (скрытой) форме, которая в дальнейшем в ряде случаев переходит в бессимптомное или хроническое прогрессирующее заболевание. Иммунодепрессия может реактивировать скрытую инфекцию, при этом наблюдается высокий уровень паразитемии и развивается 2-ая острая стадия с поражениями кожи или формированием абсцесса головного мозга.

Около 1- 5% инфицированных беременных женщин передают инфекцию трансплацентарно, что приводит к аборту, мертворождению или хроническим болезням новорожденных с высокой смертностью.

Острая
Острая инфекция в эндемичных районах обычно развивается у детей и может быть бессимптомной. Симптомы могут появляться через 1–2 недели после заражения. Плотное эритематозное поражение кожи (чагома) появляется на месте проникновения паразита. Когда место поражения – конъюнктива, развивается односторонний периокулярный и пальпебральный отек с конъюнктивитом и увеличением расположенных перед ушной раковиной лимфатических узлов: симптом Романьи.

К смерти приводят острый миокардит с сердечной недостаточностью или менингоэнцефалит. Острая болезнь Чагаса смертельна у небольшого процента пациентов. У остальных симптомы утихают без лечения.

Первичная острая болезнь Чагаса у пациентов с ослабленным иммунитетом, таких как больные СПИДом, может протекать в тяжелой и нетипичной форме – не только с поражениями кожи, но и с развитием абсцесса головного мозга.

Неопределенный
У пациентов с латентной инфекцией положительны паразитологические и/или серологические пробы на наличие T. cruzi, но не выявляется никаких симптомов заболевания при физикальном обследовании, нет признаков поражения сердечно - сосудистой или пищеварительной системы при проведении ЭКГ, оценке ритма сердца, УЗИ сердца, рентгена грудной клетки, и других исследований.

Многие инфицированные пациенты выявляются при скрининговом проведении иммуноферментного твердофазного анализа (ИФА), и диагноз подтверждается при радиоимунном анализе (РИА), когда такие пациенты хотят стать донорами крови.

Хроническое
Хроническое заболевание развивается в 20–40% после латентной фазы, которая может тянуться годы или десятилетия. Преимушественно поражает:

Сердечный

Желудочно-кишечные

Хроническая кардиомиопатия приводит к слабому расширению всех полостей сердца, апикальным аневризмам и локализованным дегенеративным поражениям в проводящей системе сердца. У пациентов наблюдается сердечная недостаточность, обмороки, внезапная смерть из-за блокады сердца или желудочковой аритмии или тромбоэмболии. Кардиограмма может показать блокаду правой ножки пучка Гиса или полную блокаду сердца.

Поражение ЖКТ проявляется симптомами, напоминающими ахалазиюили болезнь Гиршспрунга. Мегаэзофагус Чагаса проявляется как дисфагия и может привести к легочным инфекциям или к серьезной гипотрофии. Мегаколон может закончиться стойким запором и заворотом кишок.

Диагностика
Световая микроскопия мазков крови (тонкий или толстый) или ткани (острая форма болезни Чагаса)

Скрининговое серологическое исследование, подтвержденное повторным тестированием

Тесты на основе ПЦР

Число трипаносом в периферической крови является большим во время острой фазы болезни Шагаса и может быстро выявляется анализом тонкого или толстого мазка. Напротив, небольшое количество паразитов в крови характерно для латентной инфекции или хронической болезни. Окончательная диагностика острой стадии болезни Шагаса также может быть установлена путем изучения образцов тканей из лимфатических узлов или сердца.

Для обнаружения антител к T. cruzi у иммунокомпетентных лиц с хронической болезнью Шагаса часто выполняют серологические тесты, такие как непрямая реакция флюоресцирующих антител (НРФА), иммуноферментный анализ (ИФА) или твёрдофазный иммуноферментный анализ (ELISA). Серологические анализы чувствительны, но могут привести к ложно-положительным результатам у пациентов с лейшманиозом или другими болезнями. Таким образом, если результаты начального теста положительные, для подтверждения диагноза дополнительно проводят еще одно или несколько исследований (в США обычно радиоиммунопреципитационный анализ [РИПА]), иногда – световую микроскопию мазка крови и образцов тканей. Серологические тесты также используются для скрининга доноров крови на T. cruzi в эндемичных регионах и США.

Основанные на ПЦР диагностические тесты используются, когда уровень паразитемии может быть высоким, как это имеет место в острой стадии болезни Шагаса, при трансплацентарно переданной (врожденной) ее форме либо после переливания крови, трансплантации или лабораторного заражения. В эндемичных регионах используется ксенодиагностика. Она включает исследование содержимого кишечника выращенных в лаборатории триатомовых клопов после их насыщения кровью потенциально больного человека.

Дополнительные исследования для пациентов с хронической болезнью Чагаса
После диагностирования болезни Шагаса, в зависимости от полученных результатов, должны быть проведены также следующие диагностические процедуры:

Симптомы отсутствуют, но подтверждена инфекция T. cruzi: скрининговая ЭКГ c оценкой ритма и рентген грудной клетки

Симптомы или потенциальные нарушения сердечной деятельности, выявленные на скрининговом обследовании: эхокардиография

Дисфагия или другие симптомы или нарушения со стороны ЖКТ: контрастные исследования ЖКТ и/или эндоскопия.

Лечение
Бензнидазол или нифуртимокс

Поддерживающая терапия

Лечение острой стадии болезни Чагаса противопаразитарными препаратами включает следующее:

Быстро уменьшает паразитемию

Снижает выраженность клинических проявлений болезни

Снижает риск смертности

Уменьшает вероятность хронического заболевания

Лечение показано для всех случаев болезни в острой стадии, пациентам с врождённой формой болезни либо с реактивированной инфекцией, а также детям до 18 лет в латентной стадии заболевания. Чем моложе пациент и чем раньше начато лечение, тем с большей вероятностью оно приведёт к паразитологическому выздоровлению.

При неопределённых инфекциях было рекомендовано лечение взрослых в возрасте до 50 лет. В случае пациентов старше 50 лет лечение подбирают индивидуально, с учетом возможных рисков и пользы.

При появлении симптомов хронической болезни Чагаса со стороны сердечно-сосудистой или пищеварительной системы противопаразитарные препараты считаются неэффективными.

Патогенетическая терапия включает лечение сердечной недостаточности, применение кардиостимуляторов при блокаде сердца, антиаритмических препаратов, трансплантацию сердца, расширение пищевода, инъекции ботулотоксина в нижний сфинктер пищевода и операции на ЖКТ при мегаколон.

Доказана эффективность следующих препаратов

Бензнидазол: взрослым и детям > 12 лет 2,5 - 3,5 мг/кг перорально 2 раза в день в течение 60 дней

Детям ≤12 лет 2,5-3,75 мг/кг два раза в день в течение 60 дней.

Нифуртимокс: пациентам ≥ 17 лет 2 - 2,5 мг/кг перорально 4 раза в день в течение 90 дней

Детям в возрасте 11–16 лет 3–3,75 мг/кг четыре раза в день в течение 90 дней.

Детям в возрасте 1–10 лет 4–5 мг/кг четыре раза в день в течение 90 дней

Оба препарата доступны через ЦКЗ. Они обладают существенной токсичностью, которая увеличивается с возрастом. Противопоказания к лечению включают тяжёлые заболевания печени или почек.

Наиболее частые побочные эффекты бензнидазола включают аллергический дерматит, периферическую нейропатию, анорексию, потерю веса и бессонницу.

Наиболее частыми побочными эффектами нифуртимокса являются анорексия, потеря веса, полинейропатия, тошнота, рвота, головная боль, предобморочное состояние, головокружение.

Эти препараты не рекомендуется принимать беременным и кормящим матерям.

Профилактика
Оштукатуривание стен и замена покрытых соломой крыш или регулярное опыление зданий инсектицидами остаточного действия (теми, которые имеют продолжительный срок действия) снижают численность клопов Triatominae. Инфекция среди путешественников редка, и ее можно избежать, не ночуя в глиняном жилье или используя сетки на кровать, если сон в таком жилье неизбежен.

Доноры крови и органов подвергаются скринингу во многих эндемичных районах, а с 2006 г. и в США, для предотвращения заражения болезнью Чагаса при переливании крови и трансплантации органов.