стрый лейкоз развивается в результате злокачественной трансформации гемопоэтических стволовых клеток в примитивные недифференцированные клетки с аномальной продолжительностью жизни.

(См. также Обзор лейкемии (Overview of Leukemia)).

Лимфоидные клетки (острый лимфолейкоз [ОЛЛ]) или миелоидные (острый миелоидный лейкоз [ОМЛ]) пролиферируют, вытесняя нормальную ткань костного мозга и гемопоэтические клетки, и приводят к анемии, тромбоцитопении и гранулоцитопении. Циркулируя в крови, они могут инфильтровать различные органы и ткани, в т. ч. печень, селезенку, лимфатические узлы, ЦНС, почки и гонады.

Overview of Acute LeukemiaOverview of Acute Leukemia
Overview of Acute Leukemia
Клинические проявления
Первые симптомы обычно появляются за несколько дней или недель до установки диагноза. Нарушение гемопоэза вызывает наиболее часто встречаемые проявления заболевания (анемия, инфекция, кровоподтеки и кровоточивость). Другие симптомы и признаки неспецифичны (бледность, слабость, лихорадка, общее недомогание, снижение массы тела, тахикардия, боли в груди) и могут быть обусловлены анемией и гиперметаболическим состоянием. Причина лихорадки обычно не ясна, хотя гранулоцитопения может приводить к развитию быстро прогрессирующих и потенциально жизнеугрожающих бактериальных инфекций.

Кровоточивость обычно проявляется появлением петехий, склонностью к появлению кровоизлияний, носовых кровотечений, кровоточивости десен и нарушением менструального цикла. Гематурия и желудочно-кишечные кровотечения развиваются редко.

Инфильтрация костного мозга и надкостницы может вызывать боли в костях и суставах, особенно у детей с ОЛЛ. Первичное поражение ЦНС или лейкозный менингит (проявляющийся головными болями, тошнотой, раздражительностью, парезами черепных нервов, судорогами и отеком соска зрительного нерва) встречается редко. Экстрамедуллярная инфильтрация лейкозными клетками может вызывать лимфаденопатию, спленомегалию, гепатомегалию и появление лейкемидов (приподнятая над кожей сыпь без зуда). Может встречаться гиперплазия десен, особенно при формах острой моноцитарной лейкемии.

Лейкоз кожи (локализованный)Лейкоз кожи (локализованный)Лейкоз кожи (локализованный)
© Springer Science+Business Media

Лейкоз кожи (рассеянный)Лейкоз кожи (рассеянный)Лейкоз кожи (рассеянный)
© Springer Science+Business Media

Диагностика
Общий анализ крови и мазок периферической крови

Исследование костного мозга

Гистохимическое исследование, цитогенетика, иммунофенотипирование, молекулярно-биологическое исследование

Визуализация

Бластные клетки в периферической кровиБластные клетки в периферической кровиБластные клетки в периферической крови
с разрешения издателя. От Chang K., Forman S. В Atlas of Clinical Hematology Атласе по клинической гематологии. Отредактированно JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.

Общий анализ крови и мазок периферической крови выполняются в первую очередь; наличие панцитопении и бластных клеток в периферической крови указывает на острый лейкоз. Количество бластных клеток в мазке крови может достигать 90% от общего количества лейкоцитов.

Обычно выполняется исследование костного мозга (аспирационная или игольная биопсии), хотя, как правило, диагноз может быть поставлен на основании анализа мазка периферической крови. Бластные клетки в костном мозге обычно составляют 25–95%. Дифференциальную диагностику тяжелой панцитопении следует проводить с апластичной анемией, вирусными инфекциями, такими как инфекционный мононуклеоз, недостаточностью витамина B12 и фолиевой кислоты. В отдельных случаях высокое количество бластов может быть проявлением лейкемоидной реакции на инфекционное заболевание (такое как, туберкулез).

Гистохимическое исследование, цитогенетика, иммунофенотипирование и молекулярно-биологические исследования позволяют дифференцировать бластные клетки при ОЛЛ, ОМЛ и других заболеваниях. Для точного определения варианта острого лейкоза, что крайне важно при выборе тактики лечения, необходимо определение В-клеточных, Т-клеточных и миелоидных антигенов, совместно с проточной цитометрией.

Другие изменения лабораторных показателей могут включать гиперурикемию, гиперфосфатемию, гиперкалиемию или гипокалиемию, гипокальциемию, повышение печеночных трансаминаз или ЛДГ в сыворотке, гипогликемию и гипоксию.

У больных с симптомами поражения ЦНС выполняется КТ головы. Рентгенография органов грудной клетки выполняется для определения наличия опухолевого образования средостения, особенно перед проведением анестезии. КТ, МРТ или УЗИ органов брюшной полости позволяют диагностировать спленомегалию или лейкемическую инфильтрацию других органов. Эхокардиографию обычно проводят для оценки базовой работы сердца.

Прогноз
Излечение является реальной целью как при ОЛЛ, так и при ОМЛ, особенно у молодых больных. У младенцев, пожилых больных, больных с нарушением функции печени или почек, ЦНС, тестикулярными нарушениями, миелодисплазией или высоким уровнем лейкоцитов (> 25 000/мкл) прогноз неблагоприятный. Выживаемость больных, не получающих лечения, составляет, как правило, 3–6 мес. Прогноз также зависит от ряда факторов, таких как возраст пациента, кариотип, ответ на терапию и общее состояние больного.

Лечение
Химиотерапию

Поддерживающая терапия

Целью терапии является достижение полной ремиссии, включая разрешение клинических симптомов, восстановление нормального уровня клеток крови и нормального гемопоэза с уровнем бластных клеток в костном мозге 5% и элиминацией лейкозного клона. Хотя основные принципы лечения ОЛЛ и ОМЛ сходны, режимы лечения отличаются. Разнообразие встречающихся клинических ситуаций и вариантов лечения требует участия опытных специалистов. Предпочтительно проведение лечения, особенно его наиболее сложных фаз (например, индукции ремиссии) в специализированных медицинских центрах.

Поддерживающая терапия
Поддерживающее лечение при острых лейкозах сходно и может включать:

Гемотрансфузии

Антибиотики и противогрибковые препараты

Гидратацию и ощелачивание мочи

Психологическую поддержку

Трансфузии тромбоцитов, эритроцитов и гранулоцитов выполняются по показаниям больным с кровотечениями, анемией и нейтропенией соответственно. Профилактическое переливание тромбоцитов выполняется при уровне тромбоцитов периферической крови 10 000/мкл; при наличии триады из лихорадки, диссеминированного внутрисосудистого свертывания и мукозита, обусловленного химиотерапией, используется более высокий пороговый уровень (20 000/мкл). При анемии (Hb 8 г/дл) применяется трансфузия эритроцитартой массы. Трансфузия гранулоцитов может применяться у больных с нейтропенией и развитием грамотрицательных и других серьезных инфекций, но ее эффективность в качестве профилактики не была доказана.

Антибиотики часто необходимы в связи с тем, что у больных развиваются нейтропения и иммуносупрессия, что может приводить к быстрому развитию инфекций без проявления обычной клинической картины. После проведения необходимых обследований и посева культур пациентам с лихорадкой и уровнем нейтрофилов 500/мкл следует начинать лечение антибактериальными препаратами широкого спектра действия, воздействующими и на грамположительные и на грамотрицательные микроорганизмы (например, цефтазидим, имипинем, циластатин). Все чаще приходится сталкиваться с грибковыми инфекциями, особенно пневмониями; они представляют собой проблему для диагностики, поэтому для обнаружения грибковой пневмонии необходимо раннее выполнение КТ органов грудной клетки (т. е. в течение менее 72 часов в зависимости от степени уверенности в диагнозе). При неэффективности антибактериальной терапии в течение 72 часов необходимо назначение эмпирического противогрибкового лечения. У больных с рефрактерным пневмонитом необходимо учитывать возможность развития инфицирования Pneumocystis jirovecii или вирусной инфекции, для чего необходимо выполнить бронхоскопию и бронхоальвеолярный лаваж и назначить соответствующее лечение. Часто необходима эмпирическая терапия, включающая триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП/СМК), амфотерицин В, ацикловир или его аналоги и трансфузии гранулоцитов. У больных с иммуносупрессией, индуцированной лечением и риском развития оппортунистической инфекции, ТМП/СМК должен быть назначен для профилактики пневмонии, вызванной P. jirovecii.

Гидратация (увеличение суточного объема вводимой жидкости в 2 раза), ощелачивание мочи (pH 7–8) и мониторинг электролитов могут предотвратить развитие гиперурикемии, гиперфосфатемии, гипокальциемии и гиперкалиемии (т. е. синдром лизиса опухоли), которые вызваны быстрым лизисом опухолевых клеток при проведении начальной терапии (в особенности при ОЛЛ). Гиперурикемию можно минимизировать при помощи назначения до начала химиотерапии аллопуринола (ингибитора ксантиноксидазы) или расбуриказы - в РФ не зарегистрирована (рекомбинантной уратоксидазы), которые уменьшают трансформацию ксантина в мочевую кислоту.

Психологическая поддержка может помочь больным и их семьям преодолеть шок от болезни и трудности лечения этого потенциально опасного для жизни заболевания.